Commissie Analyse ernstige incidenten

De Commissie Analyse Ernstige Incidenten en Peersupport ondersteunt KNO-artsen en AIOS KNO die betrokken zijn bij een (bijna) calamiteit, gemiste diagnose of een onverwachts ziektebeloop (zowel chirurgisch als poliklinisch). Het gaat ons niet om al dan niet verwijtbaar handelen; er wordt geen deskundigenrapport opgesteld en geen calamiteitenonderzoek verricht. Meldingen worden altijd anoniem geanalyseerd en dienen twee doelen:

  1. Trends signaleren: Door landelijke meldingen te verzamelen kunnen wij tijdig wijzen op toename van specifieke complicaties, infecties of andere aandachtspunten binnen het vakgebied. Wanneer nodig zullen we het Bestuur en de leden van de KNO-vereniging hierover informeren. Denk bijvoorbeeld aan de stijging in het aantal gevallen van Groep-A-streptokokkensepsis na adenotonsillectomie.
  2. Actieve peersupport: Betrokken collega’s krijgen ondersteuning van getrainde peersupporters uit de vereniging. Veel collega’s ervaren het als waardevol om met een buitenstaander te spreken, aanvullend op eventuele steun binnen de eigen vakgroep of het ziekenhuis. Indien nodig kunnen wij snel opschalen naar een gespecialiseerde traumapsycholoog.

Wanneer u een (bijna) calamiteit, gemiste diagnose of een onverwachts ziektebeloop (chirurgisch, poliklinisch) hebt meegemaakt, kunt u dit melden via de onderstaande meldknop. Uw casus wordt anoniem verwerkt. Uw persoonsgegevens zijn uitsluitend zichtbaar voor de peersupporter. Peersupport is niet verplicht maar zal altijd actief worden aangeboden.

Het is ook mogelijk om een casus namens een collega te melden. In dat geval wordt geen peersupport ingezet, maar wordt de casus wél meegenomen in de landelijke trendanalyse.

Welke incidenten kunt u melden?

Meld ieder incident dat heeft geleid tot fatale afloop of ernstige restschade. Ook incidenten met beperkte restschade of volledig herstel zijn meldenswaardig als u van mening bent dat het ernstiger of fataal had kunnen verlopen.

Voorbeelden van meldenswaardige situaties:

  • Ernstige schade of overlijden na operatie
  • Ongeplande IC-opname, bloedtransfusies
  • Acute onvoorziene luchtwegproblemen (bijvoorbeeld “can’t intubate, can’t ventilate”)
  • Neurologische complicaties zoals een meningitis, liquorlek, hersenabces of zenuwletsel
  • Ernstig letsel of visusverlies na FESS
  • Uitval van gehoor of evenwicht na oorchirurgie of vestibulaire behandeling
  • Onjuiste diagnose of gemiste (radiologische) diagnose met potentieel ernstige gevolgen
  • Poliklinische incidenten, acute complicaties of onverwachte ziekenhuisopnames
  • Ernstige infecties, onverwacht ziektebeloop of plotselinge verslechtering van de patiënt

Samenstelling

  • Jet van den Akker 

    Voorzitter
  • Dennis Kox 

    Lid
  • Fuat Ziylan 

    Lid
  • Liselotte Rotteveel 

    Lid
  • Noortje Theunissen 

    Lid
  • Hedwig Velde 

    AIOS Lid